高額療養費制度とは・生命保険見直し!

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは!

高額療養費制度とはその月(1日~末日)の医療費が高額となった場合に、「自己負担限度額」を超えた費用が全額給付される制度です。

平成19年4月より医療機関の窓口で自己負担限度額のみ支払うことが出来るようになりました。 ご加入の健康保険により手続きの方法が異なりますが、国民健康保険の場合、病院にて高額な治療が決まった際に、事前に市町村の医療給付担当窓口に限度額適用認定書の交付を受けると、医療機関での支払いは自己負担限度額までとなります。

自己負担限度額の計算式【一般的な収入の場合】
80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%
※上記は70歳未満の市民税課税世帯で被保険者全員の基礎控除後の課税所得が600万円以下の世帯。
その他の計算方法は、年齢(70歳未満とそれ以上)・所得区分により異なります。

・病院・診療科目ごと、入院・通院ごとに医療費1件として計算します。
・2ヶ月以上にまたがる場合は、暦月単位で計算されます。
・世帯(被保険者と被扶養者)で21,000円以上の負担額が複数あった場合には、合計額で計算されます。
・高額療養費が4ヶ月以上対象となる場合には自己負担限度額が、減額されます。
・入院した際の食事代や差額ベット料など、保険診療の対象にならないものは除きます。
・高額療養費の支給申請についての時効は、診療を受けた月の翌月1日から起算して2年間です。

(平成29年8月~平成30年7月診療分まで)
 【69歳以下の方の区分】

 所得区分  自己負担限度額(ひと月ごとの上限額)
①区分ア
年収約1,160万円~
健保:標準報酬月額83万円~
国保:旧ただし書き所得901万円~
 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

[多数該当:140,100円]
②区分イ
年収約770万~1,160万円
健保:標準報酬月額53万円~79万円
国保:旧ただし書き所得600万円~901万円
 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

[多数該当:93,000円]
③区分ウ
年収約370万~770万円
健保:標準報酬月額28万円~50万円
国保:旧ただし書き所得210万円~600万円
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

[多数該当:44,400円]
④区分エ
年収~約370万円
健保:標準報酬月額26万円以下
国保:旧ただし書き所得210万円以下
 57,600円

[多数該当:44,400円]
⑤区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
 35,400円

[多数該当:24,600円]

【70歳以上75歳未満の方の区分】

被保険者の所得区分 自己負担限度額
外来

(個人ごと)
外来・入院

(世帯)
①現役並み所得者

(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
 57,600円  80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

[多数該当:44,400円]
②一般所得者

(①および③以外の方)
 14,000円  57,600円

[多数該当:44,400円]
③低所得者 Ⅱ(※1)  8,000円  24,600円
Ⅰ(※2)  15,000円

※1 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※2 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。
注)現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。



事例・・1ヶ月の入院で100万円の医療費がかかったら・・・

35歳/月収(標準報酬月額)40万円のサラリーマン/政府管掌健康保険に加入の場合
自己負担限度額は
80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円

高額療養費対象外のその他の自己負担・・・

・先進医療の技術料、厚生労働省に認定された先進医療の技術料は全額自己負担の対象になっています。
・入院時の食事にかかる費用は1食につき260円が自己負担になります。
・1ヶ月入院の場合・・・260円×3回×30日=23,400円
・差額ベット代・・公的医療保険で決められた室料との差額は自己負担となります。
・差額ベット代の相場は平均5,000円位です。
・その他の雑費として、生活補助費・見舞い返し(謝礼等の諸雑費)
・家族の交通費・患者本人の通院時の交通費等が自己負担として考えられます。

※先進医療とは、健康保険制度に基づく評価療養のうち、治療や手術を受けられた日において、厚生労働大臣が定める先進医療(先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合する医療施設にて行われるものに限ります)をいいます。
具体的な先進医療技術やその適応症(対象となる病気・ケガ・それら症状)および実施している医療機関については変更されることがあります。
詳しくは、厚生労働省のホームページをご確認ください。

保険見直しポイント解説